Procédures Administratives Auto-Assurance des
Agents de la Fonction Publique
MINISTÈRE DE L’ÉCONOMIE ET
DES FINANCES Programme d'Auto-Assurance des Agents de la
Fonction Publique
Avantages du Modèle d’Auto-Assurance 1
Les instances de gestion du Programme 2
Le Statut – Employé seul ou Employé & Famille 3
Les bénéfices couverts sont les suivants : 3
Présentation des réclamations pour les AFP qui choisissent une couverture 4
Traitement ou investigation à l’extérieur 5
Les formulaires du programme 8
Cher(e)
Assuré(e),
Le Ministère de l’Economie et des Finances prend plaisir à
vous présenter à travers ce livret d’information, « le Programme d’Auto-Assurance
des Agents de la Fonction Publique », conçu pour vous garantir ainsi qu’à
vos dépendants immédiats, un accès facile à des soins et services
médico-sanitaires de qualité.
La mise en
oeuvre de ce programme est le témoignage éloquent du souci du Gouvernement,
conformément au vœu du Président de la République Jean Bertrand Aristide, de
porter une amélioration significative dans l’offre des services sociaux à tout
haïtien et toute haïtienne avant 2004.
Espérant que vous
trouverez dans ce livret tous les renseignements nécessaires sur le
fonctionnement du programme d’auto-assurance, le Ministère de l’Economie et des
Finances vous souhaite une bonne compréhension de ses mécanismes et demeure à
votre entière disposition pour vous faciliter une utilisation maximale des
bénéfices offerts.
Ministre de l’Economie
et des Finances
Président du Conseil
d’Administration
Le
modèle d'Auto-Assurance se base sur une approche qui exclut toute notion de
commerce sur la santé, et qui préconise un service où il n'y a pas un client et
un assureur, mais des acteurs impliqués dans toute la dynamique du Programme,
de l'identification des besoins à la définition des moyens pour les satisfaire.
Il a une portée sociale et vise à faciliter l’accès aux soins et services
médico-sanitaires à tous les Employés Publics éligibles, dans une optique
d’équité. L’adoption de ce modèle par l’Etat haïtien a été motivée par les
avantages opérationnels suivants :
Le modèle
d’auto-assurance demeure, en outre, plus profitable pour les assurés en
considérant les points ci-après :
Il est composé du :
·
Ministre
de l’Economie et des Finances (Président)
·
Ministre des Affaires Sociales (Vice-Président)
·
Ministre de la Santé Publique et de la Population
(Membre)
·
Ministre de l’Education Nationale (Membre)
·
Ministre de la Condition Féminine (Membre)
Représentant
l’Etat haïtien et, à ce titre, est responsable de la supervision du
Programme. Il est assisté de la firme
IBA s.a. qui assure les fonctions de suivi et d’évaluation.
Le Groupe Santé Plus (GSP), est l’opérateur
responsable de la gestion administrative et technique du Programme. Il
coordonne le Conseil de Gestion composé des différentes entités fournissant les
services nécessaires à la bonne marche du Programme (Réassurance, Affaires
Administratives, Réclamations, Renforcement et extension des structures de
soins de santé y compris travailler avec les réseaux sanitaires existants et
promouvoir la mise en place d’autres).
Désigné par le MEF, la Banque Nationale
de Crédit (BNC) est la seule responsable de l’ouverture des comptes bancaires,
des placements financiers et de l’émission des chèques de paiement, sur requête
du Gestionnaire de Programme.
Pour être assuré il
faut :
On distingue les employés enrôlés seuls
et ceux enrôlés avec leurs familles.
Tout changement de statut de l’assuré
doit être notifié sans délai au responsable d’assurance de son institution qui
en avisera le Gestionnaire de Programme, le Groupe Santé Plus (GSP).
|
1) Assurance Vie
L’assurance vie couvre uniquement l’employé
et garantit, en cas de décès de celui-ci, le paiement du capital prévu à son ou
ses bénéficiaires désignés sur la carte d’enrôlement.
A partir de 65 ans, le capital décès
est réduit de moitié.
2) Assurance Décès Accidentel & Perte de
Membre
En cas de perte d’un ou de plusieurs de
ses membres, tel que défini au contrat, une indemnité sera versée à l’employé,
selon le barème ci-dessous :
Perte d’un membre :
50% du capital décès accidentel
Perte de deux membres : 100% du
capital décès accidentel
3) L’Assurance Accident et Maladie
Cette assurance garantit le
remboursement, selon le barème établi, des dépenses médicales effectuées par l’employé
(e), pour lui ou ses dépendants éligibles, à l’hôpital ou en dehors de
l’hôpital, sur ordonnance d’un médecin licencié.
4) Les Indemnités de Maternité
La maternité, dans le contexte de
l’assurance, n’est pas considérée comme une maladie. Par conséquent, un montant
forfaitaire (valeur prévue pour toute la grossesse, du suivi prénatal à
l’accouchement) est accordé pour :
*
Couche normale
*
Césarienne
*
Fausse couche
Les indemnités de maternité sont allouées
aux employées de sexe féminin et aux épouses ou concubines des employés de sexe
masculin régulièrement enregistrées depuis au moins 280 jours.
A noter que les
enfants de sexe féminin, dépendants, ne sont pas couverts pour la maternité.
Deux options principales sont
offertes :
a)
La couverture traditionnelle (Assurance
traditionnelle)
Si l’assuré ou ses dépendants éligibles
choisissent la couverture traditionnelle, ils peuvent se faire soigner par les
prestataires de leur choix.
Les assurés doivent assumer eux-mêmes
les frais et se faire rembourser ensuite.
Ils peuvent également traiter avec
leurs prestataires sur la base du tiers-payant, à savoir que ces derniers leur
fournissent les soins et se font rembourser directement par le GSP selon les
conditions au contrat.
b)
La prise en charge complète à travers les
réseaux de prestataires
Si l’assuré ou ses dépendants éligibles
choisissent la prise en charge complète à travers les réseaux de prestataires,
ils doivent, au préalable, en faire part au responsable d’assurance ou aux
responsables du GSP pour être dirigés vers les points de services. Ils devront
alors verser un montant appelé ticket modérateur.
Présentation des Réclamations pour les AFP qui choisissent une
couverture traditionnelle.
Pour présenter une réclamation, il
faut :
1. Conserver les prescriptions du médecin traitant ainsi que les reçus
avec le sceau de la pharmacie ou du
laboratoire.
2.
A la fin du traitement, remettre au médecin le
formulaire de réclamation et d’indemnité médicale pour qu’il remplisse la
partie « à remplir par le médecin traitant ».
3.
Compléter le formulaire d’indemnité médicale
« Déclaration du réclamant ».
4.
Agrafer toutes les prescriptions, les reçus ou
autres pièces justificatives avec le formulaire et les remettre au responsable
d’assurance de votre institution. Pour les réclamations de maternité, aucune
demande ne sera prise en considération sans une copie de l’acte de naissance ou
du certificat de naissance délivré par l’hôpital.
A noter que les
médicaments achetés sans prescription ne sont pas remboursables.
Avec l’option de prise en charge, il
n’y a pas lieu de présenter une réclamation.
|
Pour garantir votre couverture
d’assurance hors frontières, veuillez réclamer :
1.
Un rapport de votre médecin
2.
Une attestation de votre institution
3. Un certificat du Gestionnaire de Programme qui est délivré, si
médicalement nécessaire, sur la recommandation de deux (2) spécialistes du cas.
L’employé (e) couvert (e) par une autre
assurance groupe ou une assurance individuelle, par exemple celle de son
conjoint, doit le déclarer dans le formulaire de réclamations médicales, tout
comme sur la carte d’enrôlement. La première (1ère) police ou plan
d’assurance paie normalement selon les bénéfices de son contrat, puis la
deuxième (2ème) paie la balance ou la contre-Partie en suivant
l’ordre de priorité ci-dessous.
1.
Le plan couvrant l’assuré (e) en tant
qu’employé (e) paiera en premier lieu la réclamation.
2.
Pour les enfants dépendants de la mère et du
père, l’assurance du mari paiera d’abord puis celle de l’épouse.
3.
Si les dispositions 1 et 2 n’établissent pas un ordre de priorité,
le plan qui a couvert l’assuré le plus longtemps paiera en premier lieu.
Il
demeure entendu que dans le cadre de ce programme si les époux travaillent dans
la fonction publique, l’employé le mieux rémunéré couvre son conjoint et les
enfants éligibles, et le conjoint s’inscrit comme employé seul.
Si une personne assurée essaie ou
arrive à obtenir, à travers la fraude, la supercherie ou tout autre acte
malhonnête, les Bénéfices qui lui sont payés ou qui sont payés à toute autre
personne qui autrement ne seraient pas payables, la couverture sera résiliée
automatiquement, en plus des actions en justice qui seront intentées contre
elle, sans préavis.
|
1. Nomination
Tout nouvel employé doit remplir une
carte d’enrôlement et la remettre au responsable d’assurance pour les suites
nécessaires. L’assurance de cet employé et celle de ses dépendants seront
effectives le 1er du mois qui
suit la réception de cette demande par le Gestionnaire de Programme.
2. Cessation / Mise en
Disponibilité / Réintégration
En
cas de révocation ou de mise en disponibilité sans solde d’un employé assuré,
le responsable d’assurance ou toute autre personne autorisée, informe le
Gestionnaire de Programme.
L’employé
réintégré est considéré par l’assurance comme un nouvel employé.
3.
Retraite
L’employé
qui est mis à la retraite n’est plus couvert par le programme d’Auto-Assurance
de la Fonction Publique, quelque soit son âge.
1. Changement de plan de Santé
Tout
changement doit être notifié au GSP dans un délai n’excédant pas 90 jours.
Passé ce délai une déclaration d’état de santé sera exigée. Toute demande de
changement reçue par le Gestionnaire de Programme avant le 15 du mois sera
effective le 1er du mois suivant. Si par suite d’une augmentation de
salaire, l’employé change de plan, le responsable d’assurance doit avertir le
Gestionnaire de Programme le plus rapidement possible en remplissant le
formulaire approprié et s’assurer de l’émission d’une nouvelle carte
d’identification. Ce changement affectera la cotisation de l’employé.
2. Changement de Statut
a)
L’employé célibataire qui se
marie ou qui vit sous le même toit depuis deux années consécutives avec un (e)
partenaire change de statut s’il fait la demande. Dans ce cas, l’employé
remplit une carte d’enrôlement, déclare son ou ses dépendants éligibles et sera
considéré désormais comme employé & famille.
b)
Si un AFP divorce ou devient
veuf (ve), son statut peut changer. Le responsable d’assurance avertit le
gestionnaire en vue d’enlever le nom de son conjoint de la liste des personnes
à charge éligibles.
Si cet employé n’a pas d’enfants
éligibles comme dépendants, il sera considéré comme employé seul. Ce changement
pourra affecter sa cotisation.
3. Ajout de Dépendant
Pour
ajouter un nouveau dépendant, l’AFP doit remplir un formulaire ajoutant le nom
de son nouveau dépendant dans la liste des personnes à charge. Son assurance
débutera à la date que lui communiquera le Gestionnaire de Programme, sous
réserves des conditions d’éligibilité. Ce changement pourra affecter la
cotisation.
4. Changement de Nom ou de Bénéficiaire
Si
l’employé change de nom en raison de son mariage ou par décision juridique, ou
s’il veut changer de bénéficiaire, il doit remplir le formulaire approprié et
le changement sera effectif le 1er du mois suivant la réception de
la demande au bureau du Gestionnaire si ce formulaire est soumis avant le 15 du
mois.
En
cas de décès d’un employé assuré, la famille avertira immédiatement le
responsable d’assurance de l’institution. Celui-ci avise, par écrit, le
Gestionnaire de Programme dans les 48 heures.
Pièces
requises pour le Décaissement du Capital Décès
·
Acte de naissance de l’employé
ou extrait d’archives
·
Acte de décès de l’employé
·
Carte d’identification
médicale
·
Acte de naissance du
bénéficiaire
·
Rapport du médecin traitant
(si nécessaire)
·
Lettre de l’employeur
·
Acte de mariage (si
nécessaire)
·
Certificat délivré par
l’entreprise funèbre, le Pasteur ou le Prêtre, relatif aux funérailles
·
Certificat de l’employeur
(Formulaire)
·
Preuve de décès- déclaration
du Demandeur (Formulaire)
·
Déclaration et paiement des
droits de mutation à la DGI
Si
le Bénéficiaire est Mineur, il faut soumettre :
·
Conseil de famille et son
homologation par le juge de paix nommant le tuteur ou la tutrice
·
Acte de naissance du tuteur
ou de la tutrice
Bénéficiaire
non Désigné ou non muni de Carte d’Adhésion, il faut soumettre :
·
Acte de notoriété désignant
les héritiers
·
Acte de naissance de chaque
héritier
Selon
le cas, d’autres pièces pourraient être exigées pour corroborer le décès.
Par exemple, en cas de mort accidentelle : rapport de police, procès
verbal du juge de paix, rapport d’autopsie.
Frais
Funéraires
Il
est prévu dans le cadre du Programme d’Assurance qu’un montant sera alloué sur
demande écrite en cas de décès d’un AFP. Ce montant de 20 000 gourdes, prélevé
du capital décès de l’employé sera versé directement à qui de droit.
Pièces
requises pour le décaissement des Frais Funéraires :
·
Acte de naissance du défunt
ou extrait d’archives
·
Lettre du chef du Personnel
avec la mention « Vu et Approuvé » du Directeur Administratif de
l’institution
·
Certificat de décès ou Acte
de décès
·
Lettre du ou des
Bénéficiaires sollicitant cette avance
·
Certificat de l’Employeur
(Formulaire)
·
Preuve de décès-Déclaration
du Demandeur (Formulaire)
1. La Carte d’Enrôlement
La
carte d’enrôlement est la pièce maîtresse du Programme. Elle fournit au
Gestionnaire de Programme et à l’employeur des informations personnelles sur
l’employé, mais aussi renseigne sur les personnes à charge, dépendants
éligibles et sur le ou les bénéficiaire (s). il est important de répondre à
toutes les questions qui figurent sur cette carte. Elle fournit des
renseignements indispensables à la gestion du programme. L’AFP a pour
obligation de la signer.
Qui
peut être assuré ?
1. L’AFP en service actif
2.
L’époux (se) ou concubin (e) âgé de moins de
70 ans
3.
Enfant célibataire de plus de 14 jours et de
moins de 19 ans ou jusqu’à l’âge de 23 ans s’il est encore à l’école ou à
l’université
4.
Beau-fils, belle-fille, s’ils vivent sous le
même toit que l’assuré
5.
Dans le cadre du concubinage, seuls les
enfants de l’AFP assuré sont couverts
6.
Enfant légalement adopté
2. Carte d’Identification de l’AFP
Chaque
AFP sera muni d’une carte d’identification en plastique avec photo. Elle
portera les informations utiles à l’identification de l’assuré : Nom –
Prénom – Date de naissance – Institution – Numéro de NIF – Statut – etc. De plus, l’AFP fournira au responsable
d’assurance les photos de ses dépendants pour la préparation par le GSP de leur
carte d’identification.
3. Déclaration de l’Employé (e) Vivant en union
Libre ou Concubinage
L’employé
(e) qui vit en concubinage avec un (e) partenaire doit le déclarer comme tel en
complétant et signant sa déclaration d’union libre. Le concubinage est accepté
moyennant que l’employé (e) vive sous le même toit au moins deux (2) années
consécutives avec son concubin ou sa concubine.
4. Déclaration de Preuve de Scolarité
Pour
tout enfant célibataire de plus de 18 ans et de moins de 23 ans, l’employé doit
compléter le Formulaire « Déclaration de Preuve de Scolarité »
et l’accompagner d’un certificat scolaire pour qu’il soit accepté comme
dépendant éligible.
5. Déclaration d’Etat de Santé
Formulaire
dans lequel l’AFP fait toutes les déclarations relatives à l’état de santé de
ses dépendants, pour une demande d’adhésion au Programme faite 90 jours après
la date à laquelle il(s) aurait(ent) pu être assuré(s). Dans ce cas, les
dépendants de cet AFP seront assurés à la date que lui communiquera le
Gestionnaire de Programme.
A noter que le GSP
peut demander un rapport médical aux frais de l’AFP.
6. Formulaire de Réclamation d’Indemnité
Formulaire
utilisé par l’employé, les médecins et l’employeur pour transmettre avec pièces
à l’appui, la demande de remboursement appelée réclamation. Il comporte 3
parties :
a)
La déclaration de l’employé
b)
La déclaration de
l’employeur
c)
Le rapport du médecin
traitant
Si
l’AFP n’a pas payé aux prestataires de services (hôpitaux, médecins,
laboratoires), il complète et signe, s’il le désire la rubrique « Cession
de l’indemnité » autorisant le GSP à leur payer directement.
A
noter que pour des raisons administratives, les doléances relatives aux
dossiers de réclamation déjà payés, ne seront plus prises en considération,
au-delà d’un délai de quatre-vingt-dix (90) jours, après la date de réception
du chèque de remboursement.
|
Assurance
Vie
·
Suicide
·
Sida pendant les deux (2)
premières années (couvert à 50% après)
·
Employé non actif à la date
de prise d’effet de l’assurance
Assurance
Décès Accidentel
·
Guerre déclarée ou pas
·
Guerre civile
·
Invasion
·
Emeutes
Assurance
Maladie
1.
Dommage infligé à soi-même que l’on soit sain d’esprit ou non
2. Soins préventifs (vaccins –
visite de routine)
3. Dommage ou maladie provoqués
par une guerre ou insurrection
4. Tous les soins en dehors
d’Haïti sans autorisation du Gestionnaire
5. Frais de transport dans un
véhicule autre qu’une ambulance
6. Traitement d’alcoolisme
chronique, toxicomanie
7. Soins dentaires, à moins que
ce ne soit rendu nécessaires par suite d’accident
8. Chirurgie esthétique, à moins que ce ne soit rendu nécessaire par
suite d’un dommage accidentel survenu
tandis que l’assuré était couvert
9. Médicaments non prescrits
10. Circoncision
11. Planification familiale
12. Traitement contre l’infertilité
13. Traitement conte l’impotence
14. Abonnement chez le pédiatre
15. Conditions préexistantes selon les clauses prévues au contrat
16. Couches pour dépendants filles
17. Psychologue
Veuillez
contacter votre Responsable d’Assurance pour toutes autres informations.
De
plus, afin d’assurer à tout moment un traitement rapide en cas de réclamation,
il vous est conseillé de toujours vérifier votre dossier d’assurance et de
signaler à votre Responsable d’Assurance toute correction ou modification à
faire particulièrement pour vos dépendants. Votre dossier doit indiquer, entre
autres ; votre catégorie de salaire, votre statut (seul ou avec famille),
la liste de vos dépendants, le ou les bénéficiaires désignés pour recevoir le
capital prévu en cas de décès.
TABLEAU DES
BENEFICES ACTUELLEMENT EN VIGUEUR AU GSP
Montants en Gourdes
|
Salaires |
PLAN I 18,000.00 Gdes et plus |
PLAN II 10,000.00 - 17,999.95 |
PLAN III 5,000.00 -
9,999.95 |
PLAN
IV Moins de 5,000,00 gdes |
|
Assurance : - Vie - Mort Accidentelle - Av. frais funéraires |
200.000,00 200.000,00 20.000,00 |
150.000,00 150.000,00 20.000,00 |
100.000,00 100.000,00 20.000,00 |
75.000,00 75.000,00 20.000,00 |
|
|
|
Remboursé à 100% |
|
|
|
Chambre d’Hôpital En Haïti A l’Etranger |
1,300.00 6,000.00 |
950.00 6,000.00 |
600.00 6,000.00 |
500.00 6,000.00 |
|
Services Hospitaliers |
de 1 à 15,000.00 |
de 1 à 10,000.00 |
de 1 à 6,000.00 |
de 1 à 5,000.00 |
|
Visite de Médecins à l’Hôpital - En Haïti - à l’étranger |
400.00 $150,00 |
400.00 $150,00 |
400.00 $ 150,00 |
400.00 $ 150,00 |
|
Monture, verres / an/ famille |
5,000.00 |
4,000.00 |
3,000.00 |
2,500.00 |
|
Maternité - Couches Normales - Césarienne - Fausse Couche |
10,000.00 25,000.00 5,000.00 |
8,000.00 20,000.00 4,000.00 |
6,000.00 15,000.00 3,000.00 |
5,000.00 10,000.00 2,500.00 |
|
Analyses et Radiographies
|
1,000.00 |
1,000.00 |
1,000.00 |
1,000.00 |
|
Soins au dispensaire |
1,000.00 |
1,000.00 |
1,000.00 |
1,000.00 |
|
Frais Ambulance |
500.00 |
500.00 |
500.00 |
500.00 |
|
Traitement Psychiatrique |
240 et Max. 20 visites/ an |
240 et Max. 20 visites/ an |
240 et Max. 20 visites/ an |
240 et Max. 20 visites/ an |
|
Infirmières (12
heures) |
400.00 |
400.00 |
400.00 |
400.00 |
|
Visites Médecins hors Hôpital - en Haïti - à
l’étranger |
240,00 $ 50,00 |
240,00 $ 50,00 |
240,00 $ 50,00 |
240,00 $ 50,00 |
|
Oculiste |
240.00 |
240.00 |
240.00 |
240.00 |
|
Franchise par assuré Maximum /famille (3 personnes) Période d’accumulation à l’étranger par incapacité |
1,000.00 3,000.00 12 mois US$ 1,500.00 |
750.00 2,250.00 12 mois US$ 1,000.00 |
500.00 1,500.00 12 mois US$ 750.00 |
300.00 900.00 12 mois US$ 500.00 |
|
|
|
Remboursé à 80% après la |
franchise |
|
|
Services Hospitaliers Haïti
ou Etranger |
15,001 à 1,5000,000.00 |
10,001 à 1,000.000.00 |
6,001 à 750,000.00 |
5,001 à 500,000.00 |
|
Analyses et Radios |
A partir de 1,001 |
A partir de 1,001 |
A partir de 1,001 |
A partir de 1,001 |
|
Soins au Dispensaire |
A partir de 1,001 |
A partir de 1,001 |
A partir de 1,001 |
A partir de 1,001 |
|
Autres dépenses
(médicaments) |
80% des coûts |
80% des coûts |
80% des coûts |
80% des coûts |
|
Interventions Chirurgicales |
Selon barème du GSP |
Selon barème du GSP |
Selon barème du GSP |
Selon barème du GSP |
|
Maximum remboursable |
1,500,000.00 |
1,000,000.00 |
750, 000.00 |
500.,000.00 |
|
Cessation des Bénéfices - Assurance. Vie - Mort Accidentelle - Santé |
Moitié à 65 ans 65 ans 70 ans |
Moitié à 65 ans 65 ans 70 ans |
Moitié à 65 ans 65 ans 70 ans |
Moitié à 65 ans 65 ans 70 ans |